Odwołanie od decyzji Narodowego Funduszu Zdrowia

Co prawda blog nazywa się odwołanie od decyzji ZUS, ale coraz częściej zdarza mi się spotkać osoby, które decyzją właściwego Oddziału NFZ zostali obciążeni kosztami korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, albowiem korzystali z nich pomimo braku prawa. Zazwyczaj do zapłaty jest kilka lub kilkanaście tysięcy złotych w terminie 14-u dni od dnia doręczenia decyzji. Na uzasadnienie NFZ podaje, iż w okresie korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej dane osoby nie podlegały ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ. W związku z tym postanowiłem w paru zdaniach napisać jak próbować się bronić.

Dlaczego próbować? Ano dlatego, że jeżeli rzeczywiście w okresie pobierania świadczeń opieki zdrowotnej, a prościej np. podczas pobytu w szpitalu, nie podlegałeś ubezpieczeniu zdrowotnym, to Twoja sytuacja nie należy, delikatnie mówiąc, do najprostszych. Stąd określenie „próbowania obrony” jest w pełni odpowiednie.

Z powyższego więc wynika pierwszy wniosek. Otóż, należy w miarę możliwości podjąć wszelkie możliwe kroki celem ustalenia czy w danym okresie podlegałeś ubezpieczeniu zdrowotnemu. Możesz dla przykładu wystąpić do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i/lub Powiatowego Urzędu Pracy z wnioskiem o udzielenie informacji o okresach podlegania ubezpieczeniu. Wszak, opisana na wstępie decyzja nie jest wydawana bez prawa do Twojego czynnego udziału. Nie dość bowiem, że najpierw otrzymasz informację o wszczęciu postępowania przez NFZ, to jeszcze przed wydaniem decyzji zostaniesz poinformowany o możliwości zapoznania się z aktami. Zwyczajowo między jednym a drugim zdarzeniem upływa parę miesięcy, stąd masz sporo czasu aby podjąć jakiekolwiek działania. Jednocześnie należy na bieżąco informować Narodowy Fundusz Zdrowia o swoich krokach, a przede wszystkim o ich wynikach.

Dalej jeżeli okaże się, iż rzeczywiście korzystałeś ze świadczeń opieki zdrowotnej w okresie nie podlegania ubezpieczeniu zdrowotnym, choć początkowo uważałeś, że jest inaczej, to otrzymasz decyzję zobowiązującą do zapłaty kosztów tych świadczeń. Czyli decyzję, od której rozpocząłem ten wpis.

Co należy wówczas zrobić? W mojej ocenie zasadne będzie wniesienie odwołania do Prezesa NFZ, w którym to piśmie nie można zaprzeczyć twierdzeniu, iż w okresie dla Ciebie przedmiotowym nie podlegałeś ubezpieczeniu zdrowotnemu. Nie można jednak się poddawać i należy zaraz obok powyższego dodać, że w zaistniałej dla Ciebie sytuacji zdarzyły się okoliczności tego rodzaju, że nie można się zgodzić z obciążeniem Ciebie kosztami udzielonych świadczeń. Przede wszystkim wskazać trzeba, że w momencie składania oświadczeń potwierdzających prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych działałeś w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiadasz takie prawo, o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W związku z tym dalej należy zawnioskować o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i o umorzenie w całości kosztów udzielonej opieki zdrowotnej. W uzasadnieniu odwołania konieczne jest przytoczenie okoliczności faktycznych, które spowodowały zaniedbania w zgłoszeniu do ubezpieczeń zdrowotnych, czyli należy zwrócić uwagę na szczególne zdarzenia, które miały miejsce w Twoim życiu w czasie nieuprawnionego korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.

Na koniec informuję, iż przedstawiony wyżej sposób działania w żadnym razie nie gwarantuje sukcesu, ale jest jedyną drogą na próbę uniknięcia płacenia nieraz paru tysięcy złotych. Stąd warto ją rozważyć, a najlepiej jeszcze skonsultować to z kimś kto fachowo się tym trudni.


Dodaj komentarz