ZUS odmówił mi świadczenia rehabilitacyjnego – czy w okresie odwoływania się jestem objęty ubezpieczeniem zdrowotnym?

U wielu osób wątpliwości budzi kwestia: czy jeśli wykorzystałem pełen okres zasiłku chorobowego i złożyłem wniosek o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego a lekarz orzecznik ZUS uznał mnie za osobę zdolną do pracy, to czy w okresie kiedy składam sprzeciw do komisji ZUS, względnie toczy się postępowanie przed sądem pracy i ubezpieczeń społecznych – jestem objęty ubezpieczeniem zdrowotnym?

Fakt ten ma duże znaczenie, bowiem osoby składające wnioski o świadczenie rehabilitacyjne często są schorowane i muszą na bieżąco korzystać z pomocy lekarskiej. Jeśli sąd albo ZUS zmieni decyzję, to pacjent zostanie objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z datą wsteczną. Jednak w przypadku odmowy może okazać się, że pacjent jest nieubezpieczony. Brak ubezpieczenia zdrowotnego może spowodować zaś prowadzenie przez NFZ postępowania administracyjnego w zakresie poniesienia kosztów świadczeń medycznych przez osobę nieubezpieczoną (w istocie zwrotu tych kosztów, które poniósł NFZ).

Art. 67 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych stanowi, że osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Z kolei, art. 67 ust. 6 ww. ustawy stanowi, że osoba, o której mowa w ust. 2, pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia ma prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie pobierania przez tę osobę zasiłku przyznanego na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym.

Innymi słowy, ubezpieczony, o którym mowa w tym wpisie, wypełniałby dyspozycję art. 67. ust. 6 tylko w przypadku pobierania świadczenia rehabilitacyjnego. Z powyższego bowiem wynika, że chodzi tutaj o osobę faktycznie pobierającą świadczenie rehabilitacyjne, nie zaś o osobę co do której toczy się postępowanie o przyznanie takiego świadczenia. 

Na marginesie wskazać należy, że ustawodawca przewidział tytuł podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu, ale w okresie toczenia się postępowania o przyznanie emerytury lub renty (art. 67 ust. 7 ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym) – o czym pisałem TUTAJ.

Podsumowując, w opisanym tutaj stanie faktycznym brakuje podstawy prawnej do wydania przez ZUS zaświadczenia potwierdzającego tytuł ubezpieczenia zdrowotnego w okresie oczekiwania na zakończenie postępowania w zakresie przyznania prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. Powodem jest nie pobieranie w tym czasie świadczenia rehabilitacyjnego. Tytuł taki może ewentualnie powstać, ale dopiero po przyznaniu świadczenia rehabilitacyjnego (także za okres wsteczny).

Jeżeli zatem czekasz na decyzję ZUS-u lub orzeczenie sądu w tym zakresie, to jesteś osobą nieubezpieczoną.

W kolejnych wpisach wyjaśnię czy w takim przypadku istnieją i jakie alternatywne możliwości objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym.

Źródło grafiki: 24oranges.nl, Flickr, CC BY-SA 2.0


Dodaj komentarz