Niestety w trakcie pracy czasami dochodzi do wypadków lub też warunki pracy są na tyle szkodliwe, że skutkiem tego jest uszczerbek na zdrowiu lub nawet śmierć ubezpieczonego. Wówczas można jednak starać od ZUS o jednorazowe odszkodowanie.

I tak, świadczenie to przysługuje ubezpieczonemu, gdy doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy.

Za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie.

Z kolei, w razie śmierci ubezpieczonego o jednorazowe odszkodowanie mogą starać członkowie osoby zmarłej, np. małżonek o ile nie orzeczono separacji, dzieci własne, drugiego małżonka, przysposobione, rodzice.

Wniosek o przyznanie jednorazowego odszkodowania można złożyć dopiero po zakończeniu leczenia i rehabilitacji (za wyjątkiem odszkodowania po osobie zmarłej, bo w takiej sytuacji wniosek można złożyć w dowolnym czasie). Z tego też wynika, że bez podjęcia leczenia i rehabilitacji nie można liczyć na uzyskanie odszkodowania.

Do wniosku o jednorazowe odszkodowanie należy załączyć (w zależności od sytuacji): protokół powypadkowy wraz z dokumentacją, kartę wypadku, decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej, wypełniony przez lekarza druk OL-9, zawierający adnotację, że leczenie i rehabilitacja zostały już zakończone, odpis aktu zgonu.

Oceny stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje lekarz orzecznik lub komisja lekarska. W przypadku śmierci ubezpieczonego także owe podmioty ustalają związek z takim wypadkiem lub chorobą.

Nie opisuje jednak tutaj procedury z tym związanej, w tym odwoławczej od niekorzystnej decyzji ZUS, bo na blogu wielokrotnie ten temat poruszałem, np. ostatnio wraz z infografiką przygotowaną właśnie dla tych celów. Pisałem o tym tutaj.

Jednorazowe odszkodowanie przysługuje w wysokości 20 % przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Stopień takiego uszczerbku na zdrowiu w odniesieniu do poszczególnych uszkodzeń czynności organu, narządu lub układu oraz towarzyszących powikłań jest określony w załączniku do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania. Owy załącznik stanowi tabelę, w której określone są procentowo dolne i górne stopnie uszczerbku na zdrowiu.

Obecnie 1 proc. uszczerbku na zdrowiu wynosi 1133 zł.

W pewnych sytuacjach odszkodowanie nie będzie się należało. Będzie tak w przypadku, gdy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów BHP, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Podobnie świadczenie nie będzie należne, gdy do wypadku przyczynił się w znacznym stopniu sam ubezpieczony, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych. Nie dotyczy to jednak wypadków ze skutkiem śmiertelnym.

Świadczenia wypadkowe przysługują zawsze członkom rodziny zmarłego pracownika, który uległ wypadkowi przy pracy, bez względu na jego stopień przyczynienia się do spowodowania wypadku.

Jednorazowe odszkodowanie jest wypłacane poszkodowanemu tylko raz, ale jeżeli wskutek pogorszenia się stanu zdrowia stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu ulegnie zwiększeniu co najmniej o 10 punktów procentowych, jednorazowe odszkodowanie zwiększa się o 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent uszczerbku na zdrowiu przewyższający procent, według którego ustalone było to odszkodowanie.

Przykład: ZUS przyznał jednorazowe odszkodowanie odpowiadające 10% uszczerbku na zdrowiu (obecnie byłaby to kwota 11330 zł). Niestety po czasie okazało się, że stan zdrowia poszkodowanego uległ pogorszeniu. Aby ZUS w takiej sytuacji przyznał ponownie odszkodowanie to uszczerbek na zdrowiu musi być ustalony co najmniej na poziomie 20%. Wtedy ZUS wypłaci kwotę odszkodowania równą dodatkowym 10% uszczerbku na zdrowiu. Gdyby ustalono, że wskutek pogorszenia stanu zdrowia uszczerbek na zdrowiu zwiększył się do 15%, czyli o dodatkowe 5%, to niestety ZUS nie wypłaci odszkodowania.