Jeżeli ZUS odmówił przyznania świadczenia wspierającego wyłącznie dlatego, że osoba z niepełnosprawnością przebywa w prywatnym domu opieki, taka decyzja nie musi być prawidłowa.
Najnowsze wyroki sądów wskazują, że sam fakt zamieszkania w placówce zapewniającej całodobową opiekę nie zawsze powinien prowadzić do odmowy prawa do świadczenia. Istotne może być przede wszystkim to, na jakiej podstawie dana osoba została przyjęta do placówki, kto ponosi koszty jej pobytu oraz czy opieka jest finansowana ze środków publicznych.
Jest to bardzo korzystny i potencjalnie przełomowy kierunek orzecznictwa. Nie można jeszcze mówić o utrwalonej linii, jednak pojawiły się konkretne podstawy do kwestionowania odmownych decyzji ZUS.
Dlaczego ZUS odmawia świadczenia?
Ustawa o świadczeniu wspierającym przewiduje, że świadczenie nie przysługuje między innymi osobie umieszczonej w domu pomocy społecznej, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym albo placówce zapewniającej całodobową opiekę osobom z niepełnosprawnościami, przewlekle chorym lub osobom w podeszłym wieku.
ZUS interpretuje ten przepis w sposób szeroki. Przyjmuje, że już samo przebywanie w placówce całodobowej może wystarczyć do odmowy świadczenia. W konsekwencji decyzja odmowna może zostać wydana także wtedy, gdy pobyt wynika z prywatnej umowy, a wszystkie koszty ponosi mieszkaniec domu opieki albo jego rodzina.
Takie podejście pomija jednak zasadniczą różnicę pomiędzy pobytem zorganizowanym w ramach systemu pomocy społecznej a prywatną usługą opiekuńczą świadczoną na zasadach komercyjnych.
W pierwszym przypadku część kosztów pobytu może być pokrywana przez gminę lub z innych środków publicznych. W drugim państwo nie ponosi kosztów pobytu, ponieważ pełna odpłatność spoczywa na osobie korzystającej z opieki i jej rodzinie.
Korzystne wyroki w sprawie prywatnego domu opieki
W jednym z wyroków z czerwca 2026 r. Sąd Okręgowy w Szczecinie zmienił odmowną decyzję ZUS i przyznał świadczenie wspierające osobie przebywającej w prywatnym domu opieki.
W tej sprawie poziom potrzeby wsparcia został ustalony na 84 punkty. Miesięczny koszt pobytu wynosił 6.400 zł i był ponoszony przez osobę zainteresowaną albo członków jej rodziny. Placówka działała na zasadach komercyjnych, a pobyt ubezpieczonej nie był finansowany z dotacji, subwencji, kontraktu z NFZ ani innych środków państwowych lub samorządowych.
ZUS uznał, że pobyt w placówce zapewniającej całodobową opiekę automatycznie wyklucza prawo do świadczenia. Sąd nie podzielił jednak tego stanowiska.
W ocenie Sądu celem ustawowego wyłączenia jest przede wszystkim uniknięcie sytuacji, w której państwo dwukrotnie finansowałoby zaspokojenie tych samych potrzeb. Jeżeli jednak pobyt w domu opieki jest w całości opłacany ze środków prywatnych, przyznanie świadczenia wspierającego nie prowadzi do podwójnego finansowania. Państwo nie ponosi bowiem kosztów utrzymania osoby przebywającej w placówce komercyjnej.
Sąd zwrócił również uwagę na nierówne traktowanie osób korzystających z prywatnej opieki.
Osoba, która pozostaje we własnym mieszkaniu i opłaca prywatnych opiekunów, może otrzymywać świadczenie wspierające. Gdyby przyjąć stanowisko ZUS, osoba o takim samym poziomie potrzeby wsparcia straciłaby świadczenie tylko dlatego, że prywatna opieka została zorganizowana w domu opieki, a nie w jej dotychczasowym mieszkaniu.
Zdaniem Sądu takie rozróżnienie prowadziłoby do niesprawiedliwych i nieracjonalnych skutków oraz do nieuzasadnionego nierównego traktowania osób z niepełnosprawnościami.
Co ważne, wyrok Sądu Okręgowego w Szczecinie nie jest jedynym rozstrzygnięciem dotyczącym tego problemu.
Czy najnowsze wyroki oznaczają zmianę stanowiska ZUS?
Niestety nie można zakładać, że ZUS zacznie automatycznie przyznawać świadczenie wszystkim osobom przebywającym w prywatnych domach opieki.
Przepisy obowiązują stosunkowo krótko, a orzecznictwo w tym zakresie dopiero się kształtuje. Poza tym, wyroki zapadające w przedmiotowych sprawach nie wiążą bezpośrednio ZUS ani sądu rozpoznającego kolejne odwołanie.
Nie mamy zatem jeszcze do czynienia z utrwaloną linią orzeczniczą. Najnowsze rozstrzygnięcia można jednak uznać za przełomowe z praktycznego punktu widzenia. Sądy wyraźnie zakwestionowały założenie, że każda osoba przebywająca w placówce całodobowej musi zostać pozbawiona świadczenia wspierającego, niezależnie od charakteru i sposobu finansowania pobytu.
Kiedy więc warto rozważyć odwołanie?
Jeżeli pobyt w domu opieki wynika z prywatnej umowy, jego koszty ponosi mieszkaniec lub rodzina, a ZUS odmówił świadczenia wyłącznie z powodu przebywania w placówce całodobowej, to zdecydowanie warto rozważyć złożenie odwołania od decyzji ZUS. Znaczenie mają jednak nie tylko ponoszone opłaty, lecz także sposób przyjęcia do placówki, jej status oraz rzeczywiste źródła finansowania pobytu. Ocena szans na zmianę decyzji wymaga zatem przeanalizowania jej uzasadnienia oraz dokumentów dotyczących pobytu. Należy przy tym pamiętać, że odwołanie składa się za pośrednictwem ZUS w terminie miesiąca od doręczenia decyzji.
